Макулодистрофия сетчатки глаза: симптомы, диагностика, лечение

Макулодистрофия — это хроническое заболевание глаз, при котором поражается центральная зона макула, в результате чего страдает сетчатка. Различают сухую и влажную формы болезни. При обоих видах человек не чувствует боль, поэтому на первых этапах выявить патологию очень трудно.

При сухой форме человек видит все затуманенным, а при другой кажется, что на изображениях есть темные пятна. Главным фактором риска образования макулодистрофии является возраст, также причинами могут быть неправильный образ жизни и наследственность.

Главным в лечении этой болезни является выявление ее на ранних этапах, ведь запущенная стадия может привести к полной слепоте. В данной статье мы поговорим о макулодистрофии, её видах, симптомах, причинах появления, диагностике и основных методах лечения.

Макулодистрофия

Макулодистрофия, называемая также возрастной макулярной дистрофией (ВМД), объединяет в себе заболевания, имеющие различную этиологию, но оказывающие аналогичный поражающий эффект на макулу (участок сетчатки), а, следовательно, и на центральное зрение.

Что обозначают все эти термины? Сетчаткой называется внутренний слой в глазном яблоке, который состоит из рецепторов и нервных клеток, собирающих и передающих световые импульсы от глаза по зрительному нерву в мозг для расшифровки, что является основой нашего зрения.

Центральное зрение – это центральный участок видимого нами пространства. Именно центральное зрение обеспечивает нам способность различать форму и цвет предметов, а также мелкие детали.

Макула (жёлтое пятно) – центральный участок сетчатки, отвечающий за детальное и цветовое зрение, которое мы используем при чтении, письме, вдевании нитки в иголку, узнавании лиц.

Она является высокоспециализированной частью нервной системы и глаза, в которой фоторецепторы воспринимают световые импульсы, а нейроны интерпретируют и передают эти сигналы чётко организованными и компактными.

Это макула позволяет людям иметь высокую остроту зрения (1,0 или, как говорят, «единицу» и больше), а орлу с большой высоты находить маленького грызуна на земле.

Возрастная макулодистрофия

Возрастная макулодистрофия — это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны глазного дна (макулы), при котором страдают сетчатка, пигментный эпителий и сосуды сетчатки. ВМД — возрастное заболевание, которое постепенно разрушает четкое центральное зрение.

Хотя по лечению ВМД проводятся многочисленные исследования, полное восстановление зрения невозможно. На данный момент нет абсолютных лекарств от ВМД, но определенные виды лечения могут отсрочить прогрессирование заболевания или даже улучшить Ваше зрение.

Лечение влажной формы ВМД в большинстве случаев помогает прекратить дальнейшую потерю зрения и иногда частично вернуть зрение. При влажной форме ВМД лечения нацелено на прекращение роста аномальных кровеносных сосудов.

Виды заболевания

• Наследственная и приобретенная дистрофия

Дистрофия сетчатки глаз бывает наследственной или приобретенной. Последняя бывает периферической и центральной. К наследственной относятся: пигментная абиотрофия сетчатки, белоточечная дистрофия сетчатки, дистрофия Штаргардта, дистрофия Беста и др.

Дегенеративные изменения сетчатки, не затрагивающие макулу, называются периферическими дистрофиями. Как правило, они развиваются вследствие осложнений после травм, воспаления сетчатки и сосудистой оболочки глазного яблока или на фоне миопии.

• Центральная дистрофия

Центральной называется дистрофия сетчатки, при которой происходят дегенеративные изменение в области макулы. Возрастная макулодистрофия и центральная серозная хориоретинопатия — наиболее распространенные заболевания. Выделяют две формы возрастной макулодистрофии: сухая и влажная.

При сухой форме происходит скапливание продуктов метаболизма (друз) между сосудистой оболочкой и сетчаткой. Сухая форма встречается в 90% случаях. Причиной ее появления считается нарушения обменных процессов в сетчатке вследствие возрастных изменений и проблем с кровоснабжением.

• Образование кровеносных сосудов

При влажной форме происходит образование новообразовнных кровеносных сосудов под сетчаткой. Сквозь стенки этих сосудов просачивается жидкость или кровь, формируя отек и поражая светочувствительные клетки.

Вследствие этого, в центре поля зрения образуются пятна. Эта форма дистрофии считается более тяжелой и сопровождается резким и быстрым снижением остроты зрения. Лечение дистрофии сетчатки глаз этой формы требует особого внимания.

Типы болезни

«Сухая» (неэкссудативная) форма макулодистрофии. «Сухая» макулодистрофия встречается в 90% случаев. Она обусловлена прогрессирующей атрофией макулярной зоны сетчатки глаза, вызванной истончением ткани макулы в результате возрастных изменений, отложением в ней пигмента или сочетанием двух этих факторов.

«Сухая» форма ВМД зачастую сначала поражает один глаз, но, как правило, со временем в патологический процесс вовлекается и второй. Может отмечаться потеря зрения одного глаза при кажущемся отсутствии патологии во втором. В настоящее время не существует способа спрогнозировать, будут ли затронуты оба глаза.

Примерно у 10-20% пациентов «сухая» ВМД постепенно прогрессирует во «влажную» форму. Одним из наиболее распространенных ранних признаков «сухой» формы ВМД являются друзы.

Друзы – это желтые отложения под сетчаткой, часто встречающиеся у людей старше 60 лет. Офтальмолог может обнаружить их при проведении комплексного обследования глаза с расширенным зрачком.

Стадии «сухой» макулодистрофии:

• Ранняя стадия.

У пациентов с ранней стадией «сухой» ВМД обнаруживается несколько друз небольшого или среднего размера. Признаки ухудшения зрения при этом отсутствуют.

• Промежуточная стадия.

На промежуточной стадии ВМД у пациентов на сетчатке обнаруживаются множественные друзы средних размеров или одна-несколько больших. Наблюдается потеря пигментного эпителия (ПЭС) и атрофия окружающих слоев сетчатой оболочки.

Некоторые пациенты жалуются на появление размытого пятна в центре поля зрения. Может возникнуть потребность в дополнительном освещении для чтения, письма и выполнения работы.

• Поздняя стадия.

Кроме наличия друз, у пациентов с поздней стадией «сухой» ВМД наблюдается разрушение фоточувствительных клеток и вспомогательной ткани сетчатой оболочки в центральной области.

Это может стать причиной появления в центре поля зрения размытого пятна, которое с течением времени может увеличиваться в размерах и темнеть, охватывая все большую площадь центрального зрения.

Результатом этого становятся затруднения с чтением, письмом и узнаванием лиц даже на незначительной дистанции.

Чем опасна влажная ВМД?

Опасность ВМД:

1. Глаз человека – парный орган и здоровый глаз с успехом принимает на себя зрительную нагрузку заболев¬шего глаза, поэтому опасные проявления макулярной дегенерации долго остаются незамеченными.
2. Боль как признак того, что что-то не так, при макулодистрофии отсутствует.
3. Заболевание не ведет к полной слепоте. Однако поражение обоих глаз может привести к потере трудоспособности и появлению тяжелых проблем в быту (вождение автомобиля, узнавание лиц, счет денег, переход через дорогу, утрата независимости, психические расстройства).
4. При влажной ВМД необратимые изменения сетчатки могут возникать в течение ближайших недель-месяцев.
5. Чем быстрее ухудшается зрение, тем раньше надо обратиться к глазному врачу специализированной клиники для проведения обследования и лечения.

Причины развития и факторы риска

Одной из основных причин развития макулодистрофии является дегенеративное изменение сосудов сетчатки, вследствие которого они перестают обеспечивать выполнение своих функций, что приводит к кислородному голоданию тканей сетчатки.

Самым большим фактором риска является возраст. Хотя ВМД встречается и в среднем возрасте, исследования показывают, что люди старше 60 лет, несомненно, в большей степени подвержены этому риску, чем в других возрастных группах.

Например, крупное исследование показало, что около 2 процентов людей среднего возраста подвержены риску заболеть ВМД, но этот риск увеличивается почти до 30 процентов у тех, кто старше 75 лет.

Что провоцирует появление возрастной макулодистрофии пока не известно. Но, так как это заболевание имеет связь с нарушением функций макулы, которая отвечает за центральное зрение, то офтальмологи выделяют факторы, способствующие ее развитию:

1. возрастной фактор
2. наследственность
3. женщины больше находятся в зоне риска, чем мужчины
4. ожирение
5. курение
6. нехватка в организме витаминов и минералов
7. сердечно-сосудистые заболевания

К другим факторам риска относятся:

• Курение. Общепризнано, что курение повышает риск развития ВМД.
• Ожирение. Проведенные исследования показали связь между ожирением и прогрессированием ранней и промежуточной стадий ВМД в позднюю.
• Раса. Люди с белым цветом кожи имеют гораздо больший риск потерять зрение из-за ВМД, чем афроамериканцы.
• Отягощённая наследственность. Те, у кого ближайшие родственники имеют возрастную макулодистрофию, подвержены большему риску развития данной патологии.
• Пол. Женщины, по всей видимости, подвержены большему риску, чем мужчины.
• Генные мутации. ВМД в настоящее время широко признаётся генетически наследуемым заболеванием с поздним началом. В частности, наибольший риск развития данного заболевания имеется при наличии изменений в трех определенных генах, а именно:
• ген CFH (хромосома 1);
• гены BF(фактор комплемента B) и C2(компонент комплемента 2) (хромосома 6);
• ген LOC (хромосома 10).

Американская академия офтальмологии отмечает, что выводы в отношении ВМД и факторов риска были противоречивы и зависели от методики исследования. Последовательно обоснованными в исследованиях являются только такие факторы риска, связанные с развитием заболевания, как возраст и курение.

Ваше питание должно быть сбалансированным – что полезно для здоровья, то полезно и для глаз. Постарайтесь уменьшить потребление белков и жиров животного происхождения. Ешьте побольше рыбы, овощей и фруктов (сладкий перец, морковь, шпинат, огурцы, киви, апельсины, красный виноград).

Полезны также фужер сухого красного вина в день и орехи. Остерегайтесь приема широко рекламируемых биологически активных добавок.

Спросите совета у врача – клиническая эффективность доказана при многолетнем приеме только некоторых из них. При отсутствии изменений сетчатки лечение обычно не назначают.

Симптомы болезни

Сухая форма возрастной макулодистрофии (начальная стадия) развивается безболезненно и постепенно со следующими симптомами:

1. появляются трудности при работе с мелкими предметами и чтении
2. затруднена адаптация в темноте
3. появляется туманность зрения
4. печатный текст видится с искажениями
5. становится трудно распознавать лица

Из-за того, что вышеперечисленные симптомы могут развиваться лишь на одном глазу, на них не всегда обращают внимание, и лечение дистрофии сетчатки откладывается.

Влажная форма возрастной макулодистрофии сопровождается резкой и быстрой потерей центрального зрения, прямые линии видны с искажением и слепое пятно постепенно увеличивается.

Симптомы ВМД. Ни «влажная», ни «сухая» формы ВМД не вызывают болевых ощущений.

Чем меньше клеток в макуле способны выполнять свою функцию, тем больше возникает у человека затруднений в узнавании лиц, тем больше может требоваться освещения для чтения и выполнения других задач.

Если потеря этих светочувствительных клеток становится значительной, в середине поля зрения может появиться небольшое, но имеющее тенденцию к росту, темное пятно. Постепенно в поражённом глазу со снижением функции макулы теряется и центральное зрение.

Классическим ранним симптомом «влажной» формы ВМД является искривление прямых линий. Это результат того, что жидкость, пропотевающая из кровеносных сосудов, собирается под макулой и приподнимает её, тем самым искажая изображение предметов, видимых глазом.

Сначала «сухая» форма возрастной макулодистрофии развивается на одном глазу, однако со временем, патологический процесс захватывает и второй глаз.

Возможна утрата зрения одного глаза, а на втором будет наблюдаться кажущееся отсутствие заболевание. Способа предсказать, затронет ли патология оба глаза, на настоящий момент не существует.

«Сухая» форма ВМД постепенно перетекает во «влажную» приблизительно у 10–20% всех пациентов. Появление друз является одним из ранних симптомов «сухой» макулодистрофии.

Друзы – отложения желтого цвета под сетчаткой, которые часто наблюдаются у пациентов в возрасте старше 60 лет. Друзы можно обнаружить при комплексном обследовании глаза с расширенным зрачком. Сами по себе эти отложения не становятся причиной утраты зрения.

На сегодняшний день взаимосвязь друз с возрастной макулодистрофией ученым не ясна. Но установлено, что при увеличении количества или размера друз риск развития поздней стадии «сухой» или «влажной» ВМД возрастает. Все это может стать причиной серьезного ухудшения зрительной функции.

Диагностика

Первоначальное обследование включает в себя измерение остроты зрения и осмотр сетчатки. В ходе последнего офтальмолог выявляет определенные признаки макулярной дегенерации. Объём обследований может включать следующие методы.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ). Данное обследование помогает определить расположение кровеносных сосудов и наличие их повреждения, а также, действительно ли лазерное лечение может быть потенциально полезным в данном случае.

Очень важно, что этот метод определяет, возможно ли лечение просачивания из кровеносных сосудов («влажная» форма макулодистрофии), если оно выявлено, с помощью лазера либо инъекций. Читать подробнее.

Индоцианин зелёная ангиография (ИЦЗА). При проведении этого обследования используются различные внутривенные красители, после введения которых производится фотографирование сетчатки в инфракрасном свете.

Некоторые симптомы развития ВМД могут проявляться еще до момента ухудшения зрительной функции, но своевременно выявить их помогает только исследование глаза. Для диагностики возрастной макулодистрофии применяется множество методов.

Пациентам, которым уже поставлен диагноз ВМД, показан самоконтроль зрения каждого глаза при помощи высокоинформативного теста с использованием сетки Амслера. Проведение этого теста помогает в начальной стадии выявить отек макулы, возникающий по причине развития хориоидальной неоваскуляризации.

Лечение макулодистрофии

Лечение «сухой» формы ВМД. Как только «сухая» форма возрастной макулодистрофии достигает поздней стадии, ни один из известных способов лечения уже не может предотвратить потерю зрения.

Однако лечение способно задержать и, возможно, предотвратить прогрессирование промежуточной стадии в позднюю, на которой происходит потеря зрения.

В связи с отсутствием действенных методов лечения профилактика является основным направлением в терапии данной формы макулодистрофии.

В настоящее время имеются доказательства, что пациенты с ранней и промежуточной стадией ВМД должны принимать с пищей достаточное количество антиоксидантов, включая витамины А, Е и цинк. В основе суждения лежит гипотеза, согласно которой одним из звеньев патогенеза заболевания являются окислительные процессы в тканях.

Главными принципами лечения пациентов с возрастной макулодистрофией являются:

• своевременность лечебных мероприятий;
• использование патогенетического подхода;
• дифференцирование (стадий и форм ВМД);
• длительность лечения, нередко в течение всей жизни пациента;
• комплексное лечение (медикаментозное, лазерное или хирургическое).

В лечении пациентов с «сухой» возрастной макулодистрофией в основном применяется медикаментозная терапия, которая включает в себя антиоксиданты, лютеин, зеаксантин, витаминно-минеральные комплексы, биофлавоноиды (антоцианозиды), таурин, витамины А, С и Е, гингко-билоба, медь, цинк, селен и т. п.

Консервативная терапия (назначение различного рода дедистрофических средств, антиоксидантов, иммуномодуляторов в таблетках, каплях или инъекциях) традиционно широко применяется во многих лечебных учреждениях.

К сожалению, такого рода лечение малоэффективно и является частой причиной позднего обращения пациентов в специализированные центры, располагающие современным арсеналом методов лечения заболеваний сетчатки.

Не существует данных многоцентровых исследований, которые подтверждают эффективность консервативной терапии при влажной макулодистрофии.

Лазерное лечение

Своевременное проведение лазеркоагуляции при локализации новообразованных сосудов вне центра макулы способно обеспечить получение высокого функционального результата.

Лазерная коагуляция сетчатки вызывает неизбежное тепловое повреждение оболочек глазного дна. Это приводит к атрофии тканей и сильно ограничивает возможности применения лазерного лечения при влажной возрастной макулярной дегенерации.

Лечение лазером успешно применяется при отслоении сетчатки, катаракте и глаукоме. Однако в случае хронического прогрессирующего заболевания его возможности несколько ограничены. При лечении макулодистрофии глаз с помощью лазера, задача врача – «перекрыть» кровеносные сосуды, которые прорастают под сетчатку и отслаивают ее.

В ходе выполнения процедуры лазерный луч частично разрушает здоровые области сетчатки и, как следствие, ухудшает зрение. Кроме того, лазерное лечение можно использовать только для сосудов за пределами макулы. Поэтому лишь небольшой процент пациентов с влажной формой возрастной макулодистрофии имеют показания для лазерного лечения.

Основной минус применения лазера – то, что терапия направлена на устранение последствий ВМД, но никак не влияет на причины ее возникновения. Достичь улучшения зрительной функции или хотя бы стабилизации зрения только благодаря лазерной хирургии невозможно. Лазер лишь ненадолго затормозит прогрессирование заболевания.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Фотодинамическая терапия – относительно новый метод лечения, основанный на фотохимическом воздействии на новообразованные сосуды.

Пациенту внутривенно вводится особое лекарство-фотосенсибилизатор, после чего необходимый участок глазного дна облучается слабым лазерным излучением, неспособным вызвать ожог сетчатки.

В результате фотохимического разложения фотосенсибилизатора высвобождается атомарный кислород, который вызывает закупорку аномальных сосудов и исчезновение отека сетчатки.

По сравнению с лазеркоагуляцией фотодинамическая терапия оказывает более щадящее действие на сетчатку, не способствует появлению атрофии оболочек глазного дна.

В последние годы ФДТ постепенно вытесняется ингибиторами ангиогенеза, обеспечивающими обычно более высокие функциональные результаты. При некоторых возрастных поражениях сетчатки (полиповидная неоваскулопатия) фотодинамическая терапия более эффективна.

Ингибиторы ангиогинеза

1. Ингибиторы ангиогенеза блокируют стимулы к росту новообразован¬ных сосудов и вызывают их закрытие, что способствует исчезновению отека сетчатки и быстрому улучшению остроты зрения.
2. Это лекарство безболезненно вводится тончайшей иглой внутрь глаза в условиях операционной.
3. Через месяц обследование пациента повторяют, при необходимости препарат вводят повторно. Обычно рекомендуется его 3-кратное введение, но в случае хорошего ответа на лечение бывает достаточно и одного укола.

Проведенные многоцентровые исследования подтвердили долговременную высокую клиническую эффективность и безопасность применения ингибиторов ангиогенеза, поэтому сегодня они введены в национальные стандарты лечения влажной формы возрастной макуло¬дистро¬фии большинства стран Европы и Америки.

Внутриглазные инъекции

Это самый распространенный метод лечения влажной макулодистрофии. Существует несколько препаратов для внутриглазного введения, самый распространенный из которых – «Луцентис». Он снимает отек с сетчатки и предотвращает рост патологических кровеносных сосудов. Действительно предотвращает.

Однако мало кто из врачей доводит до своих пациентов информацию международного конгресса офтальмологов, который по результатам клинических наблюдений принял следующий порядок работы с препаратом: если три последовательные инъекции «Луцентис» не оказывают эффекта, препарат отменяют.

Четвертая и любая последующее инъекции «Луцентис» даже у пациентов с положительной реакцией на препарат признаны неэффективными.

Регенеративная терапия

Наибольший эффект лечения дистрофии макулы сетчатки глаза показывает метод регенеративной терапии. Свои исследования в области тканевых технологий ведут клиники Израиля, Германии и Вьетнама, в Киеве и Минске врачи идут по схожему пути, но результативной методики пока не предложили.

При всей эффективности метода, от наших пациентов вы не услышите истории «как я вылечил макулодистрофию» или «как я избавился от макулодистрофии». Нужно четко осознавать, что дистрофия макулы – это серьезное, неуклонно прогрессирующее заболевание.

Никто не знает причин его возникновения и не может на них воздействовать. Поэтому никому не известно, как вылечить макулодистрофию сетчатки глаза навсегда.

По этой причине, чтобы поддерживать достигнутый результат, процедуру необходимо регулярно повторять – примерно один раз в год. Нарушение схемы лечения приводит к закономерному снижению зрения.

Лечение влажной формы

Существует три вида лечения влажной формы ВМД:

• Фотодинамическая терапия.

С помощью холодного лазера врач закупоривает кровеносные сосуды, которые сочат. Однако для надлежащего лечения необходимы частые повторы процедуры и применение чрезвычайно дорогих препаратов, поэтому такое лечение недоступно в Украине.

За рубежом ФДТ используют в сочетании с введением ингибиторов VEGF фактора.

• Фотокоагуляция.

С помощью лазера врач закупоривает хрупкие кровеносные сосуды, которые сочат. Высокоэнергетический луч лазера нацелен прямо на новообразованные сосуды и разрушает их, прекращая дальнейшую потерю зрения. Лазерное лечение не уменьшает риска возникновения новых сосудов, поэтому лечение часто проводят повторно.

Такое лечение направлено на последствия ВМД, а не на причину ее возникновения. Кроме того, такую терапию можно использовать только для сосудов, которые не находятся в макуле. То есть достичь стабилизации зрения или даже улучшения зрительных функций только благодаря фотокоагуляции невозможно.

• Ендовитреальное введение ингибиторов VEGF-фактора используют для лечения влажной формы ВМД.

Высокий уровень VEGF — белка, который вызывает рост новых сосудов — вызывает разрушение сосудов и утечка жидкости. За накопления жидкости под сетчаткой, она искривляется, поднимается со своего привычного положения. Поэтому больные ВМД часто жалуются на то, что линии кажутся искаженными, а предметы — неправильной формы.

Для того чтобы преодолеть заболевания необходимо остановить выработку аномального белка и «растворить» хрупкие сосуды, через стенки которых жидкость попадает под сетчатку.

Именно для этого во время операции хирург вводит в глаз препарат, действие которого направлено на белок, участвующий в образовании новых кровеносных сосудов. Такую процедуру проводят в операционной комнате.

Глаз может болеть, Вы можете чувствовать, что перед глазом то плавает, видеть несуществующие полосы, круги, черточки. Часто пациенты жалуются на ощущение пелены перед глазами.

Это связано с тем, что препарат очень медленно смешивается с внутренними структурами глаза; как только препарат равномерно распределится — все эти ощущения исчезнут. Ваше зрение может быть несколько размытым течение нескольких дней после процедуры.

«Люцентис» и «Ейлиа» доказано помогают пациентам улучшить и сохранить зрение, останавливая разрушительные эффекты заболевания и изменяя его течение. «Макуген» позволяет стабилизировать зрение, приостановить его дальнейшее ухудшение.

Лечение сухой формы ВМД антиоксидантами и цинком

Классическая медицина рекомендует лечить сухую форму ВМД с помощью антиоксидантов, витаминов, цинка, иммуномодуляторов и пептидов – таких, как Ретиналамин (Retinalamin). Их назначают внушительными дозировками в виде таблеток, капель и инъекций.

Эти препараты направлены на стимуляцию фоторецепторов, на улучшение их питания и временно действительно улучшают зрение.

Однако макулодистрофия – это необратимый, ежедневный процесс потери пигментного эпителия. Вместе с пигментным эпителием погибают и фоторецепторы, клетки зрения.

Ни витамины, ни антиоксиданты, ни пептиды не останавливают процесс разрушения пигментного эпителия и тем более — не восстанавливают его. От стимуляции ослабленный орган только сильнее изнашивается, и даже на фоне временного улучшения вы продолжаете терять зрение.

Медицинская статистика такова, что ни одному человеку этими средствами не удалось сохранить зрение.

При всей своей безопасности, такое лекарственное лечение имеет одну очень большую опасность. Необоснованная надежда на улучшение является основной причиной потери драгоценного времени и позднего обращения пациентов за действительно эффективным лечением.

Профилактика

Макулодистрофия сетчатки глаза и её лечение требуют много сил и терпения. Чтобы не доводить себя до критической точки, стоит подумать о профилактике. Откорректируйте свое питание, оно должно содержать достаточно витаминов, необходимых глазам.

Избавьтесь от курения. Позаботьтесь о максимальном снижении напряжения на глаза во время чтения и работы, организуйте правильное освещение. Лечение макулодистрофии сетчатки может пройти намного легче, если будет вовремя обнаружено.

Для этого регулярно посещайте врача-офтальмолога (минимум 1 раз в год).

Источники: mntk.spb.ru, zir.com.ua, vseoglazah.ru, laserplus.com.ua, setchatkaglaza.ru, unikamed.ru