Подозрение на глаукому – причины развития, диагностика и эффективное лечение

Глаукома — это такая патология, при которой возможно наступление полной слепоты. Основной причиной таких страшных последствий является отмирание волокон зрительного нерва. Современной медициной не установлено из-за чего возникает данное заболевание. Опасным является отсутствие симптомов, а соответственно жалоб при течении болезни.

При ухудшении зрения необходимо сразу же обратиться к специалисту для проведения полного обследования. При подтверждении патологии пациенту назначается медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Выбор методов устранения глаукомы зависит от степени развития патологии.

Глаукома чаще возникает у взрослых В основном встречается у людей, которые пересекли 40-летний рубеж. Диагноз глаукомы нельзя установить только на основании повышенного давления внутри глаза, рекомендуется провести ряд специальных процедур. Об особенностях данной патологии вы сможете узнать из нашей статьи.

Что такое глаукома?

Глаукома – тяжелое офтальмологическое заболевание, наиболее известным, но далеко не единственным проявлением которого служит стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД). Безусловно, доказательная диагностика глаукомы требует тщательного и всестороннего обследования зрительной системы, т.е. официальный клинический диагноз не ставится на первом же приеме по первым жалобам пациента.

Вместе с тем, даже начальная симптоматика достаточно специфична и узнаваема, поэтому квалифицированный врач-офтальмолог всегда внимательно слушает, как пациент описывает свои ощущения.

Подозревать глаукому заставляют упоминания «тумана перед глазами», радужных ореолов вокруг ярких объектов, асимметрии в ощущениях справа и слева, – которая при дальнейшем исследовании обычно подтверждается разницей ВГД до 4 мм рт. ст. и больше, а также нестабильностью внутриглазного давления (суточные колебания с амплитудой свыше 5 мм рт. ст.).

Первичный офтальмоскопический осмотр выявляет характерные изменения структур глазного дна:

• углубление воронки диска зрительного нерва (т.н. «расширение экскавации», как правило, по вертикальной оси, причем неодинаково справа и слева);
• открытость решетчатой пластинки;
• признаки атрофии нервно-волокнистого слоя, кровоизлияний по периметру диска зрительного нерва.

При осмотре в большинстве случаев наблюдаются также изменения угла передней камеры глаза (УПК):

• щелевидное сужение или закрытость УПК;
• повышенная пигментация УПК;
• заметная разница УПК справа и слева;
• признаки спаечного процесса;
• образование сети новых мелких кровеносных сосудов (неоваскуляризация);
• отложение серых хлопьев (псевдоэксфолиация).

Скопления псевдоэксфолиативного вещества могут наблюдаться также по краю зрачка и/или на передней хрусталиковой капсуле.

Одним из диагностически значимых феноменов является гетерохромия радужных оболочек – различный их цвет на каждом глазу. При осмотре радужных оболочек также могут наблюдаться признаки атрофии. Пациенты старшего возраста (40 лет и более), особенно с «наследственной» глаукомой, зачастую отмечают нарушения в полях зрения.

Наличие того или иного комплекса из описанных выше симптомов, а также существенное снижение зрительных функций, служат основанием для постановки на диспансерный учет, дальнейшего обследования и наблюдения у офтальмолога, назначения адекватных терапевтических мер.

В Германии около 3-х миллионов человек страдают повышенным внутриглазным давлением, предваряющим глаукому, которой поражены около 800 000 человек. Чем старше возраст, тем чаще встречается заболевание. Начиная с 40 лет глаукома наблюдается примерно у 2,4% населения, а с 75-летнего возраста – у 7-8%.

Причины развития болезни

Как мы уже говорили, точные причины глаукомы ещё не установлены. Однако повышенное внутриглазное давление, наносящее вред зрительному нерву, является важным фактором риска возникновения этого заболевания.

Повышенное кровяное давление и ограниченное кровоснабжение могут способствовать возникновению глаукомы. К тому же, новейшие офтальмологические исследования показали, что мозговая жидкость, окружающая зрительный нерв, также может быть причастна возникновению глаукомы; нарушения иммунной системы тоже могут повлиять на появление данного заболевания.

Глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. Это означает, что для развития заболевания необходим целый ряд причин, которые в совокупности приводят к его возникновению. Особенно важны наследственность, индивидуальные особенности или аномалии строения глаза, патология сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

В настоящее время ученые предполагают, что развитие и прогрессирование заболевания глаукомой – это последовательная цепь факторов риска, которые суммируются в своем действии, в результате чего запускается механизм, приводящий к возникновению заболевания. Однако механизмы нарушения зрительных функций в патогенезе глаукомы до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Основные этапы развития патологического процесса при глаукоме можно представить следующим образом:

1. нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глазного яблока, что может быть обусловлено массой всевозможных причин;
2. повышение внутриглазного давления (ВГД) выше уровня, толерантного (переносимого, терпимого) для данного глаза;
3. ухудшение кровообращения в тканях глаза;
4. гипоксия (нехватка кислорода) и ишемия (нарушение кровоснабжения) тканей в области выхода зрительного нерва;
5. компрессия (сдавление) нервных волокон в зоне их выхода из глазного яблока, что приводит к нарушению их функции и гибели;
6. дистрофия (нарушение питания), деструкция (разрушение) и атрофия зрительных волокон, распад их материнских ганглиозных клеток сетчатки;
7. развитие так называемой глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии (гибели) зрительного нерва.

В зависимости от развитости глаукоматозного процесса часть нервных волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии парабиоза (своего рода «сна»), что позволяет считать возможным восстановление их функции под влиянием лечения (медикаментозного или хирургического).

Это так называемое давление цели – тот уровень ВГД, к которому стремится офтальмолог, назначающий капли и хирург, проводящий антиглаукоматозную операцию. Эффект лечения в первую очередь зависит от сохранности нервной ткани и поэтому, как правило, объективно можно сказать что зрительные функции, которые «забираются» глаукомой, обратно не возвращаются.

Роль внутриглазного давления

Долгое время повышенное внутриглазное давление (> 22 мм рт.ст.) в определённой мере считалось сигнатурой глаукомы.

За последнее время, однако, стало очевидно, что повышенное внутриглазное давление хоть и увеличивает риск повреждения зрительного нерва, однако оно не обязательно всегда сопутствует данной болезни, то есть существуют формы глаукомы, возникающие и без повышенного внутриглазного давления (так наз. глаукома с нормальным внутриглазным давлением).

При появлении повышенного внутриглазного давления вступает в силу правило: чем выше внутриглазное давление, тем выше риск поражения глаукомой. Если внутриглазное давление составляет 35 мм рт.ст., риск развития глаукомы повышается в 5 раз по сравнению с внутриглазным давлением 23 мм рт.ст.

Факторы рискa патологии

Помимо повышенного внутриглазного давления и пожилого возраста, более высокому риску заболевания глаукомой подвергаются также люди, прямые родственники которых уже поражены данной болезнью. Ещё одним фактором риска является сильная близорукость (при диоптриях выше -5).

Также чернокожие люди больше подвержены заболеванию, чем светлокожие. У больных сахарным диабетом риск поражения глаукомой повышен, если у них уже наблюдаются значительные изменения в глазном яблоке, вызванные диабетом.

Считается, что жизненные привычки, питание и профессия не представляют собой факторов риска возникновения глаукомы. Никотин только в том случае становится фактором риска, если глаукома уже имеется, так как из-за никотина она может прогрессировать.

Основные методы диагностики

До сих пор ученые не знают точно, что вызывает этот недуг. Чаще всего его диагностируют у пожилых людей, также в зоне риска индивиды, болеющие хроническими инфекционными заболеваниями.

Диагноз глаукомы нельзя поставить только на основании повышения уровня внутриглазного давления. При этом заболевании также изменяются границы поля зрения и повреждаются волокна зрительного нерва. Однако, подобные изменения могут возникать и при нормальном уровне давления внутри глаза.

Подозрение на глаукомы является не клиническим диагнозом, он выставляется лишь на период диагностического обследования. В результате него врач определяет состояние как офтальмогипертензию или преглаукому.

Если подозревается глаукома, то необходимо выявить наличие или отсутствие типичных органических изменений структур глаза (оптическая нейропатия, атрофия диска зрительного нерва, его экскавация), нарушений гидродинамики глаза.

У пациентов старше сорока лет (старше 35 лет при отягощенной наследственности) могут возникать:

• Затуманивание зрения и дискомфорт в глазах;
• Повышение уровня внутриглазного давления (или различие в двух глазах, превышающее 5 мм рт.ст.);
• Появление ранних характерных изменений поля зрения (центральные скотомы, скотомы в зоне Бьеррума);
• Трансформация диска зрительного нерва;
• Увеличение экскавации диска зрительного нерва более 0,5 диаметров диска (в верхних и нижних отделах);
• Асимметрия экскавации диска зрительного нерва при сравнении парных глаз;
• Наличие кровоизлияний в краевой области диска зрительного нерва;
• Типичные гониоскопические и биомикроскопические изменения;
• Атрофия стромального вещества радужки, пигментного края зрачка, псевдоэксфолиация, асимметрия парных глаз;
• Выраженная пигментация трабекулярной сети;
• Угол передней камеры узкий или клиновидный;
• Образование гониосинехий.

Среди факторов риска развития глаукомы следует перечислить:

• Отягощенная наследственность;
• Возраст более 65 лет;
• Диаметр роговицы в центральной зоне менее 520 мкм;
• Снижение общей чувствительности, центральные скотомы, пятна в зоне Бьерума, увеличение размера слепого пятна.

Также в ходе обследования важно обращать внимание на наличие артериальной гипертонии, близорукости, заболеваний сердца или сосудов, мигрени (и других спастических состояний), системной гипотонии, диабета.

При диагностике глаукомы одним из ведущих методов обследования является периметрия (наиболее информативна компьютерная статическая периметрия). Также важно значение имеют кератопахиметрия и изучение гидродинамики глаза, методы визуализации глазного дна.

У пациента с глаукомой важно выявить типичные признаки открытоугольного процесса. При этом нарушается гидродинамика, появляются признаки оптической нейропатии, изменения поля зрения. Все это дает основание поставить ту или иную форму глаукомы, стадию процесса, его компенсацию.

Обследовать пациентов с глаукомой нужно в плановом порядке, быстро и комплексно. При открытоугольной глаукоме 2-3 стадии нет необходимости выполнять большое количество дополнительных методик. Связано это с наличием выраженных признаков далеко зашедшего патологического процесса.

Если имеется первая стадия открытоугольной глаукомы, то требуется дообследование с использованием специализированного оборудования. Это необходимо для окончательной верификации диагноза (дифдиагностики с офтальмогипертензией).эти пациенты с подозрением на глаукому нуждаются также в проведении статической компьютерно

Учитывая подъем внутриглазного давления у больных глаукомой в ранние утренние часы, им целесообразно рекомендовать инстилляции 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 1 раз на ночь и в условно здоровый глаз. В неясных случаях пользуются провокационными нагрузочными пробами, а также обследуют больного в условиях глазного стационара.

Измерение внутриглазного давления

Если внутриглазное давление имеет свойство подниматься, необходимо провести диагностику и назначить грамотное лечение. Врачи рекомендуют бывать у окулиста минимум раз в год. Если у человека диагностированы какие-либо заболевания глаз, посещать офтальмолога нужно раз в 2—3 месяца.

Основной метод диагностики глаукомы — тонометрия. Тонометрия — процесс определения глазного давления с помощью специального инструмента — тонометра.

Тонометрия – основной метод определения внутриглазного давления (ВГД). Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10 грамм , при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина внутриглазного давления примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.).

Давление не должно превышать 25 мм рт. ст. Для каждого пациента норма выводится индивидуально. На ранних стадиях глаукомы из-за суточных перепадов давления тонометр используют от 2 до 4 раз.

Если у здорового человека кривая тонометрического давления повышается в дневное время и снижается в ночное, то у больного глаукомой парадигма может изменяться каждые несколько часов. Тонометр представляет собой несколько маленьких утяжелителей (от 5 до 25 гр), которые с помощью специальной ручки ставятся на закрытое веко глаза.

Однако одной этой меры не достаточно, поскольку многие виды этого заболевания могут остаться невыявленными: глаукома часто сопровождается нарушением оттока водянистой влаги с последующим повышением внутриглазного давления, однако не всегда. Если ограничиваться лишь одним методом обследования – измерением внутриглазного давления, то почти половина заболеваний глаукомой выявлено не будет.

Обследование щелевой лампой

Помимо измерения внутриглазного давления глаз исследуют при помощи так называемой щелевой лампы. При этом глаз осматривают через щелевую лампу, действующую, как микроскоп.

Возможно, что врач (хирург-офтальмолог) перед этим закапает в глаз медикамент, чтобы вызвать расширение зрачка. Специальный ход лучей света щелевой лампы позволяет провести через глаз оптический разрез. Таким образом можно сделать точную оценку местоположения и обширности изменений различных структур глаза.

Для установления наличия глаукомы особенное внимание уделяют участку, в котором зрительный нерв выходит за пределы глаза (диск зрительного нерва). На основании осмотра с щелевой лампой врач может установить, повреждён ли зрительный нерв. Если пациентам были закапаны капли для расширения зрачка, им после окончания обследования несколько часов нельзя водить машину.

Эластотонометрия

Эластотонометрия — измерение давления глаз с помощью различных по величине тонометров. Из полученных данных потом образуют кривую, на которой заметны все колебания. У здорового человека такая линия будет прямой, у больного видны сильные скачки глазного давления.

Подъем эластокривой (разница между давлением, измеренным грузами 5 и 15 грамм) должен находиться в интервале 7-12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление больше 21 мм рт. ст. при измерении грузом весом 5 грамм ), а также укороченный или удлиненный типы эластокривых (размах менее 7 или более 12 мм рт. ст.) является основанием для подозрения на глаукому.

Большой точностью измерения отличается метод тонометрии по Гольдману. Полученные при этом величины внутриглазного давления (ВГД) практически не отличаются от показателя истинного внутриглазного давления, измеренного методом электронной тонографии.

Гониоскопия

Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп.

С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика.

Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва, оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного дна – офтальмоскопии.

Измерение поля зрения (периметрия)

Ещё один метод подтверждения диагностики глаукомы – измерение поля зрения, так называемая периметрия.
Существует множество методик периметрии, из которых при подозрении на глаукому чаще всего назначаются изоптопериметрия и кампиметрия. На кампиметрии выявляются дефекты центрального поля зрения.

Этот метод позволяет распознать типичные для глаукомы нарушения поля зрения. Ещё небольшие нарушения по краям поля зрения, которые пациенты ещё не замечают, с помощью данного обследования уже могут быть выявлены. Однако следует помнить, что нарушения в поле зрения часто наступают по прошествии нескольких лет после повреждения зрительного нерва, поэтому описанный выше осмотр с щелевой лампой необходим.

Дополнительные обследования

К ним относятся измерение толщины роговицы, трёхмерное измерение диска зрительного нерва при помощи так называемой ретинотомографии(трёхмерное изображение диска зрительного нерва) и так называемая когерентная томография глаза. Ретинотомография и когерентная томография глаза важны и для последующего врачебного наблюдения глаукомы.

Лечение глаукомы

Терапевтическая стратегия полностью определяется результатами диагностики, причем ключевое значение имеют наследственность, динамика (скорость и характер развития симптоматики) и другие прогностически значимые факторы.

В тех случаях, когда анамнез и актуальная клиническая картина дают основания считать риск развития «полномасштабной» глаукомы достаточно низким, ограничиваются диспансерным наблюдением и специальную гипотензивную (снижающую ВГД) терапию не назначают, даже если выявлена тенденция к периодической офтальмогипертензии.

Если же повышение внутриглазного давления носит стойкий и выраженный характер, необходимы меры по его нормализации, поскольку дальнейшее прогрессирование может привести к серьезному поражению структур глазного дна, утрате их функционального состояния и зрения как такового. Как правило, добиваются 20% снижения ВГД по сравнению с первично диагностированным уровнем.

Одним из основных направлений антиглаукоматозной терапии, наряду с гипотензивным лечением, является обеспечение достаточного кровоснабжения и питания нервных волокон, т.е. предотвращение атрофических тенденций.

Первые результаты оцениваются уже через несколько дней от начала лечения. В зависимости от достигнутой динамики, назначаются строго обязательные контрольные консультации офтальмолога (при необходимости – с повторными исследованиями глазного дна, полей зрения и пр.).

Как правило, стабильное закрепление терапевтического эффекта, обеспечение сохранности глазных структур и зрительных функций требует визитов к офтальмологу каждые 3-6 месяцев или чаще.

При отсутствии ощутимых результатов в терапевтическую схему вносятся необходимые изменения: меняются дозы и комбинации препаратов, вводятся дополнительные назначения, используются медикаменты различных групп, обладающие локальным, системным и комбинированным действием.

В целом, разработаны и эффективно применяются различные (в т.ч. лазерные и офтальмохирургические) протоколы лечения глаукомы – в зависимости от ее формы, динамики, возраста начала.

Медикаментозное лечение

Многим пациентам с глаукомой можно помочь с помощью глазных капель (антиглаукоматозные средства). В прошлом применялись прежде всего бета-блокаторы, которых, правда, заменили более новые и специфические медикаменты.

Среди новых антиглаукоматозных средств это, как правило, так называемые простагландины и альфа-антагонисты. Обе названные группы веществ очень эффективно понижают внутриглазное давление

Ещё одна используемая группа веществ – так называемые локально действующие ингибиторы карбоангидразы, которые, помимо снижения давления, улучшают нарушенное кровоснабжение заднего отдела глазного яблока.

Даже если закрытоугольная глаукома представляет собой неотложный случай, вначале предпринимается попытка понизить внутриглазное давление с помощью лекарственных препаратов. Лишь когда это не приносит результатов, назначается операция по удалению глаукомы.

Только при врождённой глаукоме операцию назначают сразу же. При вторичной глаукоме всегда должно проводиться параллельное лечение основного заболевания.

Операция при глаукоме

Если одно медикаментозное лечение глаукомы не приводит к достаточному снижению внутриглазного давления, для лечения глаукомы обращаются к офтальмологической хирургии. Если при глаукоме внутриглазное давление не может быть в достаточной мере понижено медикаментозным способом, при помощи операционного вмешательства на радужной оболочке создаётся компенсация давления между передней и задней камерами глаза.

В арсенале офтальмологической хирургии имеются специальные методы с использованием лазера, снижающие внутриглазное давление при глаукоме. Однако их действие часто незначительно и непродолжительно.

На прооперированный глаз накладывают мазевую повязку. Важно прооперированный глаз ни в коем случае не тереть и не оказывать на него механического давления.

Кроме того, в первые дни после операции нельзя перенапрягать прооперированный глаз длительным чтением или смотрением телевизора. Также в первое время после операции катаракты следует избегать физических нагрузок и не посещать сауну.

Хотя операции при глаукоме – это безопасный метод лечения, полностью исключить осложнения нельзя. Повторное повышение внутриглазного давления, как правило, бывает только временным. Кровотечения в передней глазной камере хоть и выглядят драматично, требуют, однако, только в особых случаях, как исключение, врачебного вмешательства.

Названные ниже осложнения настолько редки, что их даже не включили в статистические данные. Однако здесь они указаны ради полноты информации: при местном обезболивании поражённого глаза путём инъекции в редких случаях могут возникнуть приступы судорог, кровотечения в веках и глазной орбите, а также слепота.

Профилактика заболевания

В принципе, каждый человек может заболеть глаукомой, вовремя этого не заметив. Поэтому защитить от развития этого заболевания могут только профилактические обследования у офтальмолога. К сожалению, это делается всё ещё слишком редко, потому что общественность недостаточно проинформирована об опасностях развития глаукомы.

Пациенту же необходимо изменить свой образ жизни. Важно устранить все факторы, которые могут спровоцировать повышение давления.

Во-первых, не перетруждать себя физическим трудом. Во-вторых, исключить из рациона жирные и жареные продукты. В-третьих, отказаться от вредных привычек. На первый взгляд, это довольно сложно. Но на кону — сохранность зрения. Если запустить заболевание, то итогом станет полная необратимая слепота.

Очень важно не затягивать с диагностикой и лечением! Чем раньше будет обнаружена глаукома, назначена терапия, тем больше шансов сохранить зрение и предотвратить необратимые изменения.

Заключение

В настоящее время отсутствуют единые представления о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни, встречаются определенные сложности даже в самой попытке определить понятие «глаукома».

Глаукома — частое заболевание, но его реально предотвратить или полностью вылечить при своевременном обращении к доктору. Пациентам рекомендуется пристально следить за своим здоровьем, личной гигиеной. Если болезнь наследственная, ее возникновение предупреждают с помощью лазерной томографии или других способов диагностики.

Источник: http://www.glaukoma-glaza.ru, https://moscoweyes.ru, https://www.glazmed.ru, http://glaucomacentr.ru, https://www.leading-medicine-guide.ru, http://www.glaukoma.info, https://linza.guru