Терминальная глаукома: причины, диагностика и лечение

Очень частой патологией зрения является глаукома, по статистике по миру каждый год появляется 9 миллионов страдающих этим заболеванием. Если вовремя не выявить и не лечить глазную болезнь, она может перерасти в самую опасную четвертую стадию.

Последнюю стадию глаукомы называют терминальной или абсолютной. Во время протекания болезни значительно снижается качество зрения вплоть до наступления слепоты. Человек чувствует невыносимую боль, которая не проходит при употреблении медицинских препаратов, помогает только хирургическое вмешательство.

Наиболее популярный метод лечения терминальной глаукомы — лазерные операции. Такой метод является безболезненным, быстрым и наиболее действенным. В данной статье мы поговорим о терминальной глаукоме, её симптомах, причинах появления и наиболее действенных способах лечения.

Терминальная глаукома

Глаукома — болезнь глаз, что характеризуется высоким глазным давлением и повреждением зрительного нерва. Конечная стадия заболевания называется терминальная глаукома.

Она выражается сильными болевыми ощущениями в глазах, которая может отдавать на лицевую часть и на голову, слезотечением и тошнотой. На терминальной стадии заболевания уже происходят необратимые процессы в глазу, и наступает полная слепота. Поэтому при первых симптомах болезни нужно обратиться к специалистам и начинать лечение.

Терминальная стадия глаукомы — последняя стадия заболевания. Она характеризуется необратимой потерей предметного видения. При этом происходит снижение остроты зрения и сберегается только светоощущение.

Постепенно наступает слепота. При терминальной глаукоме обнаруживают экскавацию диска зрительного нерва, перегиб сосудов сетчатки и отек сетчатки. На диске нерва появляются мелкие кровоизлияния вследствие образования тромбов в сосудах.

Если абсолютная глаукома проявляется сильной болью в глазах, то она называется терминальная болящая глаукома. Эта боль не проходит от приема медикаментов, а снять ее можно только хирургическим путем.

Терминальная глаукома характеризуется значительными дистрофическими изменениями в переднем отделе глазного яблока (дистрофическими изменениями роговой оболочки, рубеоза и дистрофическими изменениями радужки, помутнением хрусталика и др.).

Стадия глаукомы может быть определена по состоянию диска зрительного нерв и степени сужения поля зрения. Выделяют четыре стадии заболевания: начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную.

При терминальной стадии глаукомы происходит утрата предметного зрения, то есть острота зрения снижается до светоощущения. Иногда имеется полная утрата зрительной функции, то есть слепота.

В норме амплитуда колебаний внутриглазного давления в течение суток не превышает 5 мм рт.ст. в случае развития глаукомы амплитуда значительно увеличивается.

Ведущим признаком глаукомы является развитие офтальмотонуса, при котором внутриглазное давление повышается до 27 мм рт.ст. и более. При этом колебания превышают 5 мм рт.ст. При развитии глаукомы также отмечается сужение поля зрения, начинающееся с носовых областей, и снижение его остроты.

В терминальной стадии глаукомы присутствует только светоощущение, пациент не может различать предметы, а нередко и полностью теряет зрение.

Динамику зрительной функции следует определять по систематическому и продолжительному (не менее 6 месяцев) наблюдению за полем зрения:

1. Стабилизированная динамика имеется при отсутствии изменений со стороны поля зрения.
2. Если поле зрение сужается по отдельным радиусам на 5-10 градусов, то динамика нестабилизированная.
3. В далеко зашедшей стадии поле зрения сужается на 2-3 градуса.

При глаукоме основным признаком заболевания является повышение внутриглазного давления. Патологический процесс проходит несколько этапов, из которых конечной стадией является терминальная глаукома. В этой стадии может наступить необратимая слепота, иногда возможно сохранение светоощущения.

В настоящее время отсутствуют единые представления о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни, встречаются определенные сложности даже в самой попытке определить понятие «глаукома».

Таким образом, термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза (около 60), имеющих следующие общие особенности:

• Внутриглазное давление (ВГД) постоянно или периодически превышает индивидуально переносимый (толерантный) уровень;
• Развивается характерное поражение волокон зрительного нерва – глаукомная оптическая нейропатия, приводящая в своей конечной стадии к его атрофии;
• Возникают характерные для глаукомы нарушения зрительных функций.

Глаукома может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом, и в старческом возрасте.

Так, частота врожденной глаукомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0.1% населения. В возрастной группе 50-60 лет глаукома встречается уже в 1.5% случаев, а у лиц старше 75 лет более чем у 3%.

Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и имеет важнейшее социальное значение.

Развитие болезни

При отсутствии соответствующего лечения заболевания глаукома переходит в конечную стадию, которая называется терминальной. Постепенно прогрессируют изменения на глазном дне: развивается атрофия зрительного нерва, происходят дистрофические процессы сетчатки.

Это сопровождается снижением остроты зрения и нарушением периферического зрения.

Если заболевание сопровождается выраженной болью в глазу, то говорят о «терминальной болящей глаукоме». Она сопровождается резкой, изматывающей болью, которая иррадиирует в соответствующую очагу поражения половину лица и головы.

Она так же сильна, как при невралгии тройничного нерва или воспалении пульпы кариозного зуба. Такая боль не поддается лечению медикаментами. Избавиться от нее можно только при помощи оперативного вмешательства, которое лечение позволяет нормализовать внутриглазное давление.

Анатомия и физиология путей оттока ВГЖ

Полость глаза содержит светопроводящие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело. Регуляция обмена веществ во внутриглазных структурах, в частности, в оптических средах, и поддержание тонуса глазного яблока обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости в камерах глаза.

Внутриглазная жидкость (ВГЖ) — важный источник питания внутренних структур глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глаза. Она участвует в обмене веществ хрусталика, роговой оболочки, стекловидного тела и играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления.

Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры — трабекулу и шлеммов канал(венозный синус склеры).

Из него внутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы (выпускники) в поверхностные вены склеры. Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру, задняя — образована радужной оболочкой, вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела.

Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в склеральный синус. Описанный путь является основным и по нему оттекает в среднем 85-95% водянистой влаги.

Состояние дренажной системы глаза может быть оценено с помощью специального метода исследования — гониоскопии. Гониоскопия позволяет определить ширину угла передней камеры, а также состояние трабекулярной ткани и шлеммова канала.

Угол передней камерыможет быть широким, средним и узким. На основе данных гониоскопии выделяют разные клинические формы глаукомы. При открытоугольной форме глаукомы гониоскопически видны все детали угла передней камеры, при закрытоугольной форме детали угла скрыты от наблюдения.

Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости (ВГЖ) существует определенное равновесие. Если оно по каким-то причинам нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления (ВГД).

При стойком и длительном повышении внутриглазного давления возникают препятствия (блоки), которые приводят к нарушению сообщений между полостями глазного яблока или закрытию дренажных каналов. Эти блоки могут быть преходящими (временными) или органическими (постоянными).

Причины терминальной глаукомы

Глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. Это означает, что для развития заболевания необходим целый ряд причин, которые в совокупности приводят к его возникновению.

Особенно важны наследственность, индивидуальные особенности или аномалии строения глаза, патология сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Существуют такие причины:

1. генетический фактор;
2. болезни сердца;
3. высокие скачки давления;
4. патологии эндокринной и нервной системы;
5. высокое давление внутри глаз;
6. несвоевременно начата терапия глаукомы;
7. поздняя диагностика болезни;
8. неадекватно подобранная терапия.

В настоящее время ученые предполагают, что развитие и прогрессирование заболевания глаукомой – это последовательная цепь факторов риска, которые суммируются в своем действии, в результате чего запускается механизм, приводящий к возникновению заболевания.

Диск зрительного нерва в норме (слева) и в развитой стадии глаукомы (справа). В верхней части рисунка представлены изменения полей зрения. Обратите внимание на выраженный прогиб диска при глаукоме (глаукоматозная экскавация).

Основные этапы развития патологического процесса при глаукомеможно представить следующим образом:

• нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глазного яблока, что может быть обусловлено массой всевозможных причин;
• повышение внутриглазного давления (ВГД) выше уровня, толерантного (переносимого, терпимого) для данного глаза;
• ухудшение кровообращения в тканях глаза;
• гипоксия (нехватка кислорода) и ишемия (нарушение кровоснабжения) тканей в области выхода зрительного нерва;
• компрессия (сдавление) нервных волокон в зоне их выхода из глазного яблока, что приводит к нарушению их функции и гибели;
• дистрофия (нарушение питания), деструкция (разрушение) и атрофиязрительных волокон, распад их материнских ганглиозных клеток сетчатки;
• развитие так называемой глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии (гибели) зрительного нерва.

В зависимости от развитости глаукоматозного процесса часть нервных волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии парабиоза (своего рода «сна»), что позволяет считать возможным восстановление их функции под влиянием лечения (медикаментозного или хирургического).

Это так называемое давление цели – тот уровень ВГД, к которому стремится офтальмолог, назначающий капли и хирург, проводящий антиглаукоматозную операцию.

Эффект лечения в первую очередь зависит от сохранности нервной ткани и поэтому, как правило, объективно можно сказать что зрительные функции, которые «забираются» глаукомой, обратно не возвращаются.

Симптомы

Кардинальным проявлением терминальной стадии глаукомы является экскавация диска зрительного нерва, она сопровождается выпячиванием кзади и расширением решетчатой пластинки под влиянием высокого давления внутри глаза. Также присоединяется атрофия глиозной ткани и нервных волокон.

При офтальмоскопии в терминальной стадии глаукомы удается выявить перегиб ретинальных сосудов в области перехода их через край диска зрительного нерва.

В ряде случаев эти сосуды вовсе исчезают за краем диска при его экскавации. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику между выраженной физиологической экскавацией и изменениями, связанными с терминальной стадией глаукомы.

Другим признаком глаукомы является ретинальный отек. Для его выявления определяют размеры слепого пятна, которые постепенно увеличиваются.

Социальное значение глаукомы заключается в том, что она является ведущей причиной, которая вызывает слепоту в терминальной стадии. В большинстве случае (около 80%) пациенты страдают открытоугольной глаукомой, которая приводит к грубым нарушениям зрительной функции.

В терминальной стадии заболевания добиться стабилизации патологического процесса практически невозможно.

Описанные выше симптомы возникают вследствие отека роговицы, а также раздражения ее нервных окончаний. При таких патологических изменениях ткань роговичной оболочки глаза становится восприимчивой к разным инфекционным заболеваниям.

Довольно часто встречаются такие осложнения этого заболевания:

• кератиты (воспаление роговицы);
• иридоциклиты (воспаление тканей радужки);
• прободение роговицы.

Выделяют такие симптомы:

1. выраженная боль (абсолютная болящая глаукома);
2. иррадиация боли на лицевую часть и голову;
3. рези в глазах;
4. слезотечение;
5. покраснение глазных яблок;
6. появление светобоязни;
7. сильная тошнота;
8. позывы на рвоту;
9. отечность кожи лица вокруг глаз;
10. покраснение кожи, что окружает глаза;
11. реакция на свет зрачка отсутствует;
12. потеря зрения.

Больные при терминальной глаукоме отмечают в глазу мучительную боль, которая иррадиирует в соответствующую половину головы. Возможна еще тошнота и рвота.

Объективно — умеренный отек век, светобоязнь и слезотечение. Глазная щель сужена. На глазном яблоке выражена застойная инъекция. Роговица отечная, дистрофически изменена, на ее поверхности пузырьки поднятого эпителия, местами эрозирована, утолщена.

Передняя камера мелкая. Радужка дистрофически изменена, отмечается рубеоз, зрачок расширен и на свет не реагирует. Хрусталик может быть мутным. Внутриглазное давление повышено до 50-60 мм рт ст.

Диагностика заболевания

Огромное значение и важнейшую роль в сохранении зрения играет ранняя диагностика заболевания на начальных стадиях. Даже успешное оперативное лечение не гарантирует сохранение зрения, если операция проводилась в развитой или запущенной стадии болезни.

Учитывая тот факт, что глаукома может начинаться незаметно, иметь слабовыраженную симптоматическую картину, то выявление данного заболевания на ранних стадиях представляет собой непростую задачу даже для опытных специалистов.

Поэтому любые изменения зрения, выпадение или сужение его полей, дискомфорт и болевые чувства должны быть тревожным сигналом для самого пациента и врача.

При появлении первых симптомов заболевания нужно обязательно обратиться к окулисту. Он соберет все жалобы больного, выяснит, с чего началось заболевание.

Также он проведет объективный осмотр, вымеряет глазное давление и осмотрит глазное дно. После этого назначит дополнительные исследования, проведет дифференциальную диагностику с другими глазными заболеваниями и поставит предварительный диагноз.

Дополнительные методы исследования:

• тонометрия;
• периметрия;
• гониоскопия;
• оптическая когерентная томография;
• гейдельбергская лазерная ретинотомография;
• лазерная поляриметрия;
• УЗИ глаз.

На этой стадии болезни для лечения используют лазерную терапию и оперативное вмешательство.

Если у больного появились первые симптомы заболевания, нельзя пробовать вылечить его самостоятельно, а нужно срочно обратиться к специалистам. Врач соберет жалобы, проведет осмотр глаз и назначит специальные методы терапии.

Чтобы вылечить терминальную глаукому, пациентам назначают медикаментозную терапию, оперативные методы лечения и народные средства. Каждому пациенту назначают специально подобранное диетическое питание.

Лечение

Преглаукома встречается у лиц, у которых нет клинических проявлений заболевания, но при исследовании угла передней камерыобнаруживается что он либо узкий, либо закрытый.

В период между преглаукомой и острым приступом глаукомы возможны преходящие симптомы зрительного дискомфорта, появление радужных кругов при взгляде на источник света, кратковременная потеря зрения.

Чаще всего эти явления возникают при длительном пребывании в темноте или эмоциональном возбуждении (эти состояния способствуют расширению зрачка, что полностью или частично снижает отток внутриглазной жидкости) и обычно исчезают самостоятельно, не вызывая большого беспокойства у больных.

Иногда приступ появляется без видимой причины. Больной жалуется на боли в глазу и в голове, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света.

При визуальном осмотре такого глаза без специальных приборов можно заметить только резкое расширение сосудов на передней поверхности глазного яблока, глаз становится «красным», несколько с синеватым оттенком (застойная инъекция сосудов). Роговица из-за развития отека мутнеет.

Обращает на себя внимание расширенный и не реагирующий на свет зрачок. На высоте разыгравшегося приступа может резко снизиться острота зрения.

С течением времени заболевание приобретает хронический характер. Этот тип глаукомы протекает с прогрессирующим подъемом внутриглазного давления (ВГД), подострыми приступами и нарастающей блокадой угла передней камеры.

Указанные процессы естественным образом заканчиваются развитием глаукомной атрофии зрительного нерва, потерей зрительных функций.

Абсолютная глаукома является терминальным состоянием глаукомы, ее конечной стадией, при которой зрение полностью утрачивается и наступает слепота. Эта степень заболевания характеризуется обнаружением необратимых явлений всех отделов глазного яблока, абсолютной атрофией зрительного нерва.

Уровень внутриглазного давления (ВГД) и состояние передних цилиарных сосудов позволяют определить степень компенсации глаукомы. При начальной стадии глаукомы уровень ВГД не превышает 28 мм. рт. ст. (компенсаторная стадия глаукомы).

Стадия декомпенсации говорит о ВГД выше 28 мм. рт. ст. (симптом «кобры», при котором отмечается расширение поверхностных сосудов глазного яблока). При этом также может отмечаться отек роговицы и других тканей глаза.

Абсолютная глаукома представляет собой тяжелый и неблагоприятный исход всех клинических проявлений глаукомы, которые завершаются полной и окончательной слепотой.

Лечение терминальной стадии глаукомы заключается в снятии болевого синдрома и, по возможности, сохранении косметической функции глазного яблока.

Операция обычно назначается после безуспешных попыток консервативного метода лечения. Чаще всего отвлекающая терапия, усиленное применение миотических средств, как правило, не дают результатов.

Авторитетные офтальмологи считают, что применение обычных операций, которые используют для лечения глаукомы, не дает ожидаемого эффекта. Так, наблюдаются осложнения в виде зияния раны, кровотечений, резкого повышения ВГД, усиления болей.

Эта операция является технически несложной в практике офтальмологической хирургии, одновременно представляя собой весьма эффективное средство устранения болей. При этом в большинстве случаев глаз можно сохранить как косметический орган.

Конечно же, есть и противопоказания для проведения данной операции:

1. Тяжелое состояние пациента.
2. Дистрофические изменения роговицы.
3. Злокачественные новообразования.

Также, следует быть особенно внимательными при трофических нарушениях роговицы, так как в этом случае оптикоцилиарная неврэктомия может иметь неблагоприятное влияние.

В то же время, при долорозной абсолютной глаукоме операция цилиаротомии и диатермокоагуляции цилиарных нервов без перерезки зрительного нерва может быть очень благоприятной для эффективного устранения болей и влияния на трофические процессы в роговице глаза.

В некоторых случаях по медицинским показаниям проводится энуклеация глазного яблока, т. е. его удаление. Впоследствии возможно проведение интраокулярного протезирования для устранения косметического дефекта.

Прогноз для выздоровления и сохранения зрения при терминальной стадии глаукомы неблагоприятный. Те патологические изменения, которые происходят на глазном дне, являются необратимыми, а это значит, что восстановить зрение практически невозможно.

Оперативные методы терапии

Сегодня разрабатываются малоинвазивные оперативные вмешательства, целью которых является нормализация внутриглазного давления путем улучшения дренажной функции и сохранение глаза.

В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальный план лечения глаукомы. Если не представляется возможным провести органосохраняющую операцию, то глазное яблоко убирают.

Консервативное лечение направлено на нормализацию офтальмотонуса, практически не эффективно.

Хирургическое лечение, направленное на улучшение оттока водянистой влаги, также неэффективно и чревато серьезными осложнениями в дистрофически измененном глазу. Нередко возникает вопрос об удалении глаза, но это крайняя мера лечебного процесса.

В последнее время предложены операций, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги, способствующие снижению внутриглазного давления и уменьшению болевого синдрома. Это операции на цилиарном теле — диатермокоагуляция и криопексия ресничного тела.

Такое оперативное вмешательство открывает задний путь оттока водянистой влаги из глаза через разрыв сетчатки в богатое кровеносное русло хориоидеи, что приводит к снижению внутриглазного давления и снятия болевого синдрома.

Лечение лазером широко используеться при лечении глаукомы.

Широко используют лазерные методы. К ним относят тракционные лазерные операции, транссклеральную лазерную циклокоагуляцию, лазерную иридотомия, периферическую иридопластику и папиллопластику.

Все эти операции основаны на использовании лазерного луча, при помощи которого есть возможность делать операционное вмешательство, не разрезая стенки глаза. Такая операция не болезненна и выполняется быстро.

• Тракционные лазерные операции проводятся в области трабекулярной сети углов передних камер глаз. Они основываются на воздействии лазерокоагулянта в области трабекулы, что ведет к улучшению оттока внутриглазной жидкости.
• Транссклеральная лазерная циклокоагуляция основывается на термической деструкции части ресничного тела. Вследствие этого снижается продукция водянистой влаги и давление внутри глаз.
• Лазерная иридотомия применяется как добавочное операционное вмешательство после применения внутриглазной операции. Она не применяется, если есть отек или помутнение роговицы, а также если у пациента мелкая передняя камера глаза.
• Периферическая иридопластика и папиллопластика основывается на том, что на периферию радужки наносятся легкие лазерные коагулянты. Вследствие этого расширяется угол передней камеры.

Используют еще такие методы:

1. Диатермокоагуляция и криопексия ресничного тела. С помощью этих операций уменьшается продукция водянистой влаги, уменьшаются боли в глазах и снижается внутриглазное давление.
2. Оптикоцилиарная нейрэктомия. Она позволяет за краткое время убрать болевые ощущения, снизить внутриглазное давление и сохранить глазное яблоко.
3. Удаление глаза, если нет возможности проведения органосохраняющих операций.

Техника операции

После эпибупьбарной и ретробульбарной анестезии на верхнюю прямую мышцу накладывают уздечний шов. Затем в верхнем внешнем углу глазного яблока в 6-7мм от лимба делают разрез конъюнктивы, отсепаровывают ее от склеры, в которой делают небольшой сквозной разрез.

В этот разрез вводят инъекционную иглу, надетую на шприц, к центру глазного яблока и в шприц отсасывают из стекловидного тела 1 мл его жидкой части.

После этого иглу извлекают в центральное положение стекловидного тела и вновь отсасывают стекловидное тело с кровью. Иглу вынимают и на склеральную и конъюнктивальную раны накладывают швы.

В конъюнктивальный мешок закапывают антибактериальные капли. Антибиотик, кортикостероиды вводят парабульбарно. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения после операций

Первые симптомы заболевания возникают при отеке роговицы и если раздражаются ее нервные окончания. Вследствие таких патологических изменений ткани оболочки роговицы делаются очень чувствительными к разным инфекционным патологиям.

Поэтому очень часто у пациентов возникают осложнения терминальной глаукомы. К ним относятся воспалительные процессы роговой оболочки глаз, воспалительное поражение радужки, прободение роговицы.

Часто возникают осложнения после оперативных вмешательств. Нередко появляется сильное глазное кровотечение, невозможность снизить внутриглазное давление, усиливается болевое ощущение в глазах и зияние послеоперационной раны.

Профилактика терминальной глаукомы

Основная опасность глаукомы состоит в минимальных клинических ее проявлениях. Если больного ничего не беспокоит, то и обращаться к врачу он не спешит. Однако в этот момент, на глазном дне могут нарастать патологические изменения, а острота зрения снижаться.

Поэтому профилактические осмотры у офтальмолога, с периодичностью раз в год, стоит проходить даже людям абсолютно здоровым.

После выявления глаукомы, наблюдаться у офтальмолога необходимо не реже 2 или даже 3 раз ежегодно (частота посещений специалиста определяется индивидуальными особенностями течения заболевания).

Глаукома опасна тем, что она проявляется минимальным количеством симптомов. Пока пациента ничего не беспокоит, он не спешит обращаться к врачу. Время идет, и патологические изменения, которые имеют место на глазном дне, нарастают, в то время как острота зрения снижается.

Врачи рекомендуют даже практически здоровым людям проходить профилактические осмотры офтальмолога не менее одного раза в год.

После того как установлен диагноз глаукомы, пациентам необходимо осматриваться у офтальмолога не реже трех раз в год. При регулярных осмотрах врача, комплексном лечении и своевременной коррекции проводимой терапии можно избежать прогрессирования заболевания и слепоты.

Источники: etodavlenie.ru, zrenue.com, glaucomacentr.ru, mosglaz.ru, glaukoma.info, tvoelechenie.ru