Как происходит трабекулэктомия при глаукоме?

Характерные симптомы проявления глаукомы, это: частые головные боли, тошнота, рвота и постепенное снижение способности видеть, без возможности восстановить зрение.

Глаукома делится на несколько подвидов, в зависимости от формы и стадии развития. И каждый вид недуга лечится отдельным хирургическим путём. Так, при открытоугольной глаукоме наиболее эффективным типом операции считается трабекулоэктомия. Но её применяют в последнюю очередь, когда другие консервативные методы не дают результата.

После любого оперативного вмешательства должен проходить кратковременный реабилитационный период, при котором человек соблюдает жесткие ограничения в питании и образе жизни. Однако, это стоит того, чтобы прекратить развитие глаукомы и сохранить остроту зрения.

Формы заболевания

Глаукома традиционно подразделяется на первичную открытоугольную, первичную закрытоугольную и вторичную формы. Первичная открытоугольная форма (ПОГ) обусловлена функциональными расстройствами дренажной системы глазного яблока. В начальной стадии трабекулы утолщаются, суживаются щели между ними и склеральный синус.

В дальнейшем они полностью исчезают и отток внутриглазной жидкости нарушается. Эти изменения отчасти зависят от сосудистых, нервных и эндокринных факторов. ПОГ часто протекает с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз.

Первичная закрытоугольная (ЗУГ). При данной форме угол передней камеры блокирован радужкой, отчего чего он суживается или полностью закрывается. Это затрудняет дренаж жидкости в переднюю камеру из задней. На возникновение ЗУГ влияют те же факторы, что и при ПОГ.

Вторичная форма. Обусловлена наличием самостоятельных заболеваний, в результате которых возможно повышение ВГД, например, катаракта, вывих хрусталика, синдром Марфана, травмы глаза.

Следует сказать, что существует триада симптомов, характерных для глаукомы любой формы:

• Повышение или колебание внутриглазного давления (ВГД);
• Формирование атрофии зрительного нерва, а также экскавации его диска (глаукомная оптическая нейропатия);
• Патология полей зрения в виде их сужения.

Эти симптомы принимаются во внимание при определении стадии глаукомы. Вот их краткая характеристика:

1. I стадия (начальная) – поля зрения в норме; возникают незначительные изменения в парацентральных отделах (скотомы, расширение зоны слепого пятна). Расширение экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). Как правило, человек еще не испытывает никаких неудобств.
2. II стадия (развитая) – выраженное изменение полей зрения в парацентральной части. Сужение полей зрения на 10° и более в верхне- и/или нижненазальном сегменте. Экскавация ДЗН достигает его края.
3. III стадия (далеко зашедшая) – поле зрения сужается с назальной стороны до 15° и менее от точки фиксации. Субтотальная краевая экскавация ДЗН.
4. IV стадия (терминальная)— тотальная утрата зрительных функций или светоощущение с неправильной светопроекцией. Возможно сохранение островка поля зрения в височной части. Тотальная экскавация ДЗН.
   Первые заметные для человека признаки заболевания появляются лишь на II стадии болезни. Самым характерным является постепенное сужение полей зрения.

Открытоугольная глаукома

Возникает чаще у людей старше 35 лет и протекает, как правило, бессимптомно, с постепенным повышением ВГД и безболезненным снижением зрения. На ранней стадии возможно полное отсутствие жалоб. Лишь на далеко зашедшей стадии человек обнаруживает выраженное сужение полей зрения.

Возникают мелкие геморрагии, «зернистый» ток крови, воронкообразно расширенные передние цилиарные артерии у входа в эмиссарий («симптом кобры»). Развиваются явления некроза стромы радужки. При офтальмоскопии – дефект слоя нервных волокон: его истончение и сглаженность в околопапиллярной зоне, атрофия с экскавацией и геморрагии на ДЗН.

При исследовании полей зрения выявляются парацентральные скотомы, расширение зоны слепого пятна, поля зрения сужены преимущественно в назальных квадрантах.

Варианты лечения

Основная задача операций, проводимых при глаукоме — снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления, создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена.

К операции прибегают в тех случаях, когда глаукома угрожает развитием дистрофических процессов в зрительном нерве и сетчатке, приводящим к необратимой потере зрения.

Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления стойко удерживается на нижней границе нормы.

Лазерные операции позволяют восстановливать отток внутриглазной жидкости по естественным путям, проводить оперативное действие под местной анастезией и амбулаторно. Операции подразделяются на:

• Проникающие
1. Трабекулэктомия — создание новых путей оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Показана при первичной открытоугольной глаукоме, которая не поддается компенсации с помощью лекарственной терапии.
• Непроникающие
1. Глубокая склерэктомия — малотравматичная лазерная операция при открытоугольной глаукоме.
• Нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока
1. Иридэктомия — создание искусственного отверстия в области корня радужки. Показана при закрытоугольной глаукоме.
2. Иридоциклоретракция
3. Гониопластика и др.
• Направленные на снижение продукции водянистой влаги
1. Циклокриокоагуляция (при терминальной глаукоме)
2. Лазерная циклокоагуляция.

Выбор операции решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.

Применение фистулизирующих операций

Большинство авторов рассматривают операцию аллодренирования при тяжелых формах вторичной глаукомы как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с традиционными фистулизирующими операциями.

Сравнение результатов лечения вторичной рефрактерной глаукомы с использованием дренажей Мольтено или клапана Ахмеда и трабекулэктомии в сочетании с инъекциями 5-фторурацила не показало существенных различий в гипотензивном результате операций, причем осложнения (ЦХО, гифема и т.д.) встречались с одинаковой частотой, хотя ВГД после трабекулэктомии и было достоверно ниже (11,4 против 17,2).

Однако, использование трабекулэктомии с имплантацией коллагенового дренажа при неоваскулярной глаукоме (НВГ) оказалось эффективнее (87%), чем результаты иридоциклоретракции (ИЦР) (80%).

Полученные в ходе 3-годичного исследования в США «трабекулэктомия или дренирование» данные все же свидетельствуют о преимуществах дренирования (в частности, с использованием дренажа) перед трабекулэктомией, как в отношении безопасности, так и частоты неудачных исходов (15% против 30%).

Однако ряд офтальмохирургов предпочитают все же трабекулэктомию, ссылаясь на меньшие рубцовые изменения конъюнктивы и достигаемый более низкий уровень ВГД. Многие офтальмологи для лечения рефрактерной глаукомы традиционно используют фистулизирующие операции типа трабекулэктомии или ГСЭ и их многочисленные модификации.

Наиболее патогенетически обоснованной комбинацией считается фистулизирующая операция с вазореконструктивным компонентом и декомпрессией вортикозной вены. Для лечения вторичной рефрактерной глаукомы предложен ряд комбинированных операций, которые так или иначе предполагают элемент дренирования.

Например, это сочетание трабекулэктомии, ИЦР, трабекулоциклостомии и ириденклейзиса, лимбэктомии, клапанного дренирования аутосклеральной полоской, ЦД и задней склерэктомии, аутосклеральное циклогониодренирование, дренирование супрахориоидального пространства аллодренажем из донорской роговицы, супрациллиарная канализация биоматериалом «Аллоплант».

При вторичной рефрактерной глаукоме оперативное лечение целесообразно выполнять в 2 этапа: вначале трабекулэктомию с ИЦР и задней склерэктомией, а через 7 дней — дренирование.

При вторичной глаукоме с открытым углом передней камеры применяется ЦД с имплантацией в супрацилиарное пространство анизотропнорасширяющегося дренажа, а при НВГ и IV стадии первичной открытоугольной глаукомы — интрасклеральное эксплантодренирование передней камеры.

У пациентов с НВГ выполняется трабекулэктомия с аппликацией митомицина С и использованием рассасывающейся нити для укрепления склерального лоскута для постепенного снижения ВГД по мере ее абсорбции.

При терминальной глаукоме применяются множественная склерэктомия в проекции плоской части цилиарного тела или ее сочетание с диатермокоагуляцией либо с ГСЭ и имплантацией коллагенового дренажа, непроникающая экваториальная склеротомия, которая более эффективна, чем транссклеральная циклокриотерапия и диодлазерная циклофотокоагуляция.

Одним из важных моментов в хирургическом лечении вторичной глаукомы является вопрос выбора метода операции, который должен быть основан на анализе патогенетических аспектов развития глаукомы, числа и вида предшествующих вмешательств, особенностей анатомического строения глаза и других факторов.

Основным принципом хирургического патогенетического лечения вторичной глаукомы является проведение комбинированных операций, исходы которых во многом зависят от ее формы и сроков оперативного вмешательства с момента повышения ВГД. При прочих равных условиях наилучшие результаты были получены у больных увеальной глаукомой, наихудшие — при НВГ.

Для унификации подхода к дифференцированному выбору операции, в частности при рефрактерной глаукоме, было предложено выделить 3 группы «рефрактерности». В частности, при 2 степени рефрактерности, куда входит афакичная, юношеская и увеальная глаукома без рубеоза, автор предложил использовать свой вариант полностью фистулизирующей операции, которая показала успех в 82-87% случаев.

При 3 степени рефрактерности (в т.ч. вторичная глаукома — увеальная с рубеозом радужки и без него, НВГ и др.) без проявления неоваскуляризации показана трабекулэктомия с ЦД и клапанным гидрогелевым дренажом (эффект — в 87,5%), при НВГ — транссклеральная криопексия цилиарного тела и сетчатки с фистулизирующей операцией (успех — в 85,2%).

Эффективность классических фистулизирующих операций при рефрактерной глаукоме в отдаленные сроки невысока — 30-60%, но ее можно повысить за счет использования цитостатиков (5-фторурацила, митомицина С, проспидина), действие которых приводит к уменьшению рубцеванию в области фильтрации.

Это, однако, повышает и риск осложнений: выраженной гипотонии, приводящей к макулопатии и прогрессированию катаракты, кератопатии, формированию кистозных фильтрационных подушек, конъюнктивальных и роговичных дефектов, несостоятельности швов, развитию гифемы, инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение первичной глаукомы

Почти полтора века прошло после того, как Грефе предложил первую антиглаукоматозную операцию — иридэктомию. За полуторавековую историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации.

Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: отрекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.

Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов вкачестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

1. Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря наприменение различных медикаментозных средств
2. Прогрессирующее ухудшение поля зрения;
3. Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена.

Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6–12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы. Многочисленные антиглаукоматозные операции принципиально можно разделить на следующие основные группы:

• Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.
• Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.
• Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.
• Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.

Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством.

После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационная подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков.

Примерно у 10–25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.

Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.

1. Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем — через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие — колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие — фистулу под конъюнктиву.

   Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного — внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.

2. В ряде случаев при формировании канала — фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония — низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.
3. После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика — формируется осложненная катаракта.

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее время является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций.

Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром — мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

• Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
• Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.
• Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.
• Низкая опасность инфицирования.
• Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии. В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.

Иридэктомия — операция, направленная на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат — выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки.

В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Циклокриокоагуляция заключается в нанесении циркулярно на поверхность склеры в области проекции цилиарного тела 6–8 аппликаций специальным криозондом. Цилиарное тело под воздействием низких температур в местах нанесения криокоагулятов атрофируется и в целом начинает продуцировать меньшее количество водянистой влаги.

Эффект операции развивается в течение нескольких дней после воздействия. При недостаточной эффективности процедура может быть применена повторно через 2–3 недели. Показана циклокриокоагуляция при терминальной глаукоме, как вторая операция при неудаче трабекулэктомии и в ряде других ситуаций.

Лазерная циклокоагуляция — снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается втечение нескольких дней после проведения процедуры.

Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5–7 дней. Чтобы стать активным помощником врача в лечении глаукомы необходимо быть хорошо информированным о своем заболевании. Для достижения хороших функциональных результатов лечение глаукомы должно быть начато в ранний период развития заболевания, пока в глазу еще не наступили необратимые изменения.

Лицам старше 40 лет необходимо внимательно относится к состоянию своих глаз. При появлении чувства зрительного дискомфорта, быстрой утомляемости или неприятных ощущений в глазах следует немедленно обратиться к офтальмологу.

Если у члена семьи выявлена глаукома или диагноз был установлен у кого-нибудь из ближайших родственников, необходимо периодическое обследование всех членов семьи, не придерживаясь возрастных критериев. При глаукоме (особенно в случае открытоугольной формы) больного обычно ничего не беспокоит, и ему может казаться, что он здоров.

Даже если Вы принимаете лекарства, подвергались лазерному или хирургическому лечению, постоянное наблюдение необходимо. При появлении неприятных ощущений в глазу (чувство распирания, особенно в утренние часы, ощущения боли в области надбровья, появления периодического затуманивания зрения или радужных кругов при взгляде на источник света) необходимо незамедлительно обратиться к лечащему доктору для внеочередного осмотра.

Необходимо строго выполнять режим, рекомендованный лечащим врачом, и не пытаться изменять его по своему усмотрению. Не следует отказываться от обследования и лечения, а также откладывать его на отдаленные сроки.

При выезде из страны на длительный срок или перемене места жительства нужно взять подробную выписку из истории болезни со сведениями о течении и особенностях заболевания, проводившихся оперативных вмешательствах, консервативном лечении.

Трабекулотомия при глаукоме

Трабекулэктомия (трабекулоэктомия), или, по-другому, фистулизирующая операция — применяется при лечении глаукомы, с целью понизить уровень внутриглазного давления. Для достижения этой цели необходимо частичное удаление трабекулярных сетей (сетчатых образований, соединяющих ресничный край радужной оболочки с краями задних поверхностей роговицы).

Эта процедура открывает канал для отхождения жидкости под оболочке конъюктивы, где она впоследствии поглощается. При проведении операции используется анестезия нескольких видов: регулируемая ретробульбарная, проводниковая или Тенонова капсула.

Популярность приобретает также обезболивание с мягкой седацией, что снижает риск возникновения бульбарных блокад. Общую анестезию используют крайне редко. Снижение ВГД происходит, когда возобновляется дренаж глазной жидкости в тканях глаза. Для этого используются несколько способов:

1. фильтрация в сформировавшийся подконъюктивальный пузырь сквозь склеростому вокруг перифирии склерального клапана;
2. фильтрация сквозь пропускной разъем канала склерального клапана в подконъюктивальную полость;
3. фильтром выступает соединительная ткань, откуда жидкость переходит в подконъюктивальную область и в срезанные концы канала Шлемма.
4. жидкость из срезанных концов Шлеммова канала переходит в коллекторный канал и эписклеральные вены и в циклодиализную щель, разделяющую белковую оболочку и циллиарное тело в том случае, когда рассечение на тканях находится позади склеральной шпоры.

Трабекулэктомия при глаукоме проводится в три этапа:

• Сначала в Теноновой капсуле формируется карман. После этого проводится обработка раны губкой, напитанной митомицином С либо 5-фторурацилом. Обработка может длиться как несколько секунд так и несколько минут.

  Такое химиотерапевтическое вмешательство исключает дисфункцию фильтрующего пузыря из-за рубцов при помощи ингибирования пролиферации фибробластов. Иногда альтернативным вариантом для предотвращения рубцевания допустимо использование нехимиотерапевтических препаратов.

• Далее происходит формирование клапана, основание которого приходится на роговичносклеральный переход. Клапанная полость прижигается пуансоном Келли и происходит формирование окна, необходимого при удалении склеральной части, канала Шлемма, трабекулярной сетки чтобы добраться до передней глазной камеры.

  После отхождения жидкости может произойти частичное выпадение радужной оболочки, вызванное склеростомией, а это уже подталкивает хирурга на иридоэктомию — удаление части радужки. Однако, иридоэктомия предупреждает будущую закупорку склерального отверстия.

• На последнем этапе склеральный клапан пришивают на место, используя несколько швов. Конъюнктиву по окончанию операции закрывают герметичным, водонепроницаемым способом.

В течение действия анестезии на прооперированный глаз накладывается повязка для обеспечения дополнительного обезболивания. Зрение восстанавливается. Нет необходимости оставаться в стационаре после процедуры, но при снижении зрения или приступах боли, которые не снимаются анестетиками, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

1. После трабекулэктомии на фоне улучшения оттока жидкости допускается прекращение приема противоглаукомных препаратов.
2. Дополнение профилактики воспалений — преднизолон, который нужно закапывать каждые пару часов.
3. Актуальными являются капли-антибиотики, которые необходимо закапывать несколько раз в день.
4. Несколько дней после трабекулоэктомии рекомендуется делать ночную повязку.
5. Категорически запрещено руками растирать прооперированный глаз.
6. Если во время операции использовался фторурацил — противоопухолевое средство — его (обычно в количестве пяти миллиграммов в день, но необходима консультация специалиста) вводят примерно через пол месяца после процедуры.
7. Позже возможно удаление швов, удерживающих клапан внизу склеры.

Преимущества и недостатки

Решение провести трабекулэктомию зависит от стадии и прогрессирования заболевания. Лечение дает возможность ограничить прогрессирование глаукомы и позволяет снизить внутриглазное давление, поскольку в ходе операции создает фистулу между внутренними отделами глаза и подконъюнктивальным пространством с формированием фильтрационной подушечки.

С другой стороны, наиболее частым осложнением, которое происходит после трабекулэктомии является рубцевание отверстия, которое препятствует нормальной функции дренажа и предотвращает надлежащее вытекание жидкости из глаза.

Еще одним неприятным осложнением является постепенное истончение конъюнктивы в зоне операции с образованием кистозной конъюнктивальной подушечки, которая может наползать на роговицу.

Помимо того, что такая подушечка вызывает постоянные неприятные ощущения у больного, она представляет большую опасность из-за возможности возникновения эндофтальмита (воспаление внутренних слоев глаза).

Другие осложнения, которые могут возникнуть после операции:

• Кровотечение;
• Инфекция;
• Помутнение зрения;
• Внезапная и постоянная потеря зрения;
• Высокое глазное давление, которое приводит к злокачественной глаукоме.
• Закрывающееся веко;
• Катаракта.

В настоящее время используют любой вид региональной анестезии (ретробульбарную, перибульбарную, введение анестетика под тенонову капсулу) или местное обезболивание. Обычно данное оперативное вмешательство требует ночного пребывания в больнице для наблюдения и осмотра на следующее утро.

С технической точки зрения трабекулэктомия проводится следующим образом. Первоначально создается карман в конъюнктиве (оболочка, покрывающая переднюю часть глаза и заднюю поверхность век) и теноновой капсуле (соединительнотканное влагалище, окутывающее глазное яблоко и соединяющееся со склерой рыхлой соединительной тканью).

Затем в склере (внешняя оболочка глаза) делается клапан с основанием в роговично-склеральном переходе. После тщательного прижигания области клапана, создаётся окно под клапаном, чтобы удалить часть склеры, канала Шлемма и трабекулярной сети, чтобы войти в переднюю камеру.

Из-за выхода жидкости радужная оболочка частично выпадает из-за склеростомии и поэтому, как правило, вынуждает выполнить иссечение под названием иридоэктомия. Эта иридоэктомия предотвратит будущие закупорки отверстия в склере. Клапан склеры затем свободно пришивается на место несколькими швами. Конъюнктива закрывается водонепроницаемом образом в конце процедуры.

Техника выполнения операции

Уровень ВГД может быть понижен посредством возобновлением дренажа внутриглазной жидкости в структурах глаза. Для этого могут быть использованы:

1. фильтрация через склеростому вокруг периферии склерального клапана в фильтрующий пузырёк, сформированный под конъюнктивой;
2. фильтрация через выпускное отверстие канала в склеральном клапане под конъюнктиву;
3. фильтрация через соединительную ткань склерального клапана, под конъюнктиву и в срезанные концы шлеммова канала;
4. другие методы.

Для выполнения операции делают местную анестезию. Сейчас существует и используются такие виды: ретробульбарная, перибульбарная, вводят под тенонову капсулу. Также можно использовать 2% лидокаиновый гель. Чаще всего трабекулэктомию делают возле верхнего лимба во избежание попадания инфекции и развития осложнений. Лоскут делают, используя ножницы Вискотта и атравматичного пинцета.

• Если делают основанием к лимбу, то разрезают на десять миллиметров ниже его. Затем разрез проходит через конъюнктиву и теноновую капсулу. Таким образом открывается корнео-склеральная борозда.
• Основанием к своду формируют, если до этого уже были хирургические вмешательства и есть рубцы. В этом случае конъюнктива и теноновая капсула разъединяются. Форма и размер лоскута не влияют на результат операции. Делается лимбальная перитония на два часа. Сзади выполняется тупая диссекция.

Фистула должна прикрываться лоскутом для создания нужных для оттока жидкости условий. Она течет вокруг лоскута. Пред тем, как вскрывать глазное яблоко, делают парацентез роговицы. Затем выкраивают небольшой участок ткани возле корнеосклерального соединения. Для попадания в переднюю часть камеры глаза делаются радиальные разрезы, при помощи скальпеля или лезвия.

Затем их соединяют друг с другом используя лезвие и ножницы Ваннаса. Так отделяется лоскут прямоугольной формы. Другой способ — разрез роговицы параллельно лимбу и перпендикулярно оси глаза. Иссечение тканей выполняют перфоратором Келли. Прямоугольный лоскут накладывают два одиночных узловых шва, при треугольном лоскуте — один.

Использование скользящих узлов обеспечивает герметичность лоскута и не затрудненный отток жидкости. При нарушении ее оттока, хирург может ослаблять их или натягивать. Возможно наложение послабляющих швов. Накладывают их при воспалении конъюнктивы и утолщении теноновой капсулы.

По мере улучшения дренажа водянистой влаги дозировка глаукомных медикаментов постепенно снижается. Пациенту могут быть в это время назначены капели антибиотиков и мощные средства против воспалений, в частности, капли преднизалон. В течение нескольких суток после операции возможно появление болей и снижение уровня зрения.

Возможные осложнения и способы разрешения:

1. Инфекционное воспаление пузырчатой ткани при развитии эндофтальмита.
2. Появление утечки пузыря, способное вызвать плоский волдырь. Устраняется при помощи повязки с контактной линзой в течение нескольких последующих суток.
3. Кровоизлияние в супрахориоидальное пространство, обычно проходит самостоятельно в течение нескольких суток после операции.
4. Инкапсулированный пузырь недостаточных размеров, устраняется посредством введения лидокаина и противоопухолевого антибиотика Митомицина–С.

Митомицин C в хирургии глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы обычно применяют в серьезных случаях, которые нельзя контролировать другими способами, такими как местное лечение или лазер.

Хирургическое лечение может быть выполнено при большинстве типов глаукомы для уменьшения давления внутри глаза, которое, если оставить его без контроля, может необратимо повредить зрительный нерв, что приведет к потере зрения.

Существует несколько вариантов дренажной хирургии, но наиболее часто выполняемой процедурой является трабекулэктомия, при которой защищенный канал формируется через стенку глаза под верхним веком, и жидкость может собираться под конъюнктиву (мембрана, выстилающая глазное яблоко ) для образования дренажного пузыря.

Шрамы во время процесса заживления могут привести к закрытию этого канала и операция не справляется с повышением давления. Митомицин С является мощным средством, которое предотвращает рубцевание, препятствуя размножению клеток, вызывающих рубцовую ткань.

В этом обзоре поставлен вопрос, есть ли доказательства того, что использование митомицина С на начальных этапах операции для предотвращения чрезмерного рубцевания конъюнктивы снижает риск неудачи при операции.

В этом обзоре обнаружены доказательства того, что митомицин С снижает вероятность неудачи при хирургической операции как при высоком риске, так и при первичном хирургическом вмешательстве, но не получены доказательства в отношении комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.

Но также был отмечен риск развития неблагоприятных эффектов, включая повышенный риск катаракты (не в комбинированной группе). Было проведено всего несколько исследований по каждой категории пациентов, и большинство из них были только низкого или среднего качества.

Возможные осложнения

В послеоперационный период могут возникнуть нежелательные последствия:

• инфекционные болезни;
• инфекции тканей пузыря из-за развивающегося эндофтальмита;
• утечка пузыря, вызывающая появление плоского волдыря (устраняется это явление с помощью наложения повязки и контактной линзы на несколько суток);
• возникновение гипотонии;
• передняя камера становится плоской — меры по предотвращению декомпенсации роговицы;
• супрахориоидальные кровоизлияния — растущее растяжение с серозными выделениями приводит к разрыву длинной задней циллиарной артерии (это явление обычно проходит самостоятельно через пару недель после процедуры, иногда сопровождается острыми болевыми ощущениями из-за нагрузки);
• возникновение катаракты — при значительных размерах может потребоваться хирургическое вмешательство;
• маленький размер инкапсулированного пузыря — инъекция лидокаина и субконъюктивальной ММС для надутия пузыря и его дальнейшего прокола;
• кроме того, одним из осложнений после процедуры может быть и повышение внутриглазного давления, которое происходит из-за избыточного рубцевания в оперируемой зоне (основными причинами, влияющими на такой исход являются молодой возраст пациентов, сделанные до трабекулоэктомии хирургические и лазерные операции, гифема, запущенная степень глаукомы и другие факторы).

Общие рекомендации

Немаловажное значение для успешной терапии глаукомы имеет правильный образ жизни и режим дня. В связи с нарушением сосудистой регуляции больные глаукомой плохо переносят смену температуры окружающей среды, особенно действие низких температур. Поэтому обычно в зимнее время часто происходят колебания внутриглазного давления (ВГД) в сторону его повышения.

Положительный эффект на течение глаукоматозного процесса оказывают прогулки пешком на свежем воздухе, легкие физические упражнения, дыхательная гимнастика, общее закаливание организма. В летнее время, на ярком солнце необходимо пользоваться зелеными очками, выпускаемыми медицинской промышленностью для больных глаукомой.

Специальные светофильтры обеспечивают зрительный комфорт и хорошую защиту от пагубного для сетчатки ультрафиолетового излучения. Применение темных солнцезащитных очков менее показано, поскольку они затеняют обстановку, ухудшая ориентацию больного, и могут способствовать повышению внутриглазного давления (ВГД).

При длительном пребывании на солнце обязательно надевайте головной убор, принимать солнечные ванны предпочтительнее до 10 часов утра и после 17 часов вечера. В домашних условиях больному глаукомой следует по возможности избегать ситуаций, вызывающих прилив крови к голове:

1. физического труда, связанного с наклоном головы и туловища
2. мытья полов
3. работы по прополке на приусадебном участке
4. стирки белья
5. собирания грибов и ягод
6. поднятия тяжестей
7. поз «вниз головой» при занятии гимнастикой или йогой
8. некоторых видов спорта (например, тяжелая атлетика)

Если Вы водите автомобиль, воспользуйтесь несколькими предостережениями:

• при вождении пользуйтесь очками;
• при ярком солнце надевайте специальные защитные зеленые очки для больных глаукомой;
• старайтесь не ездить на машине в сумеречное или ночное время суток;
• будьте настороже, следите за дорогой перед собой и по сторонам;

Режим питания считается важным фактором в процессе лечения глаукомы. Правильное питание, а также дополнительный прием комплекса витаминов и минералов благоприятно сказываются на состоянии зрительного нерва, улучшают в нем процессы метаболизма. Диета предпочтительно должна быть молочно-растительной, богатой витаминами и микроэлементами.

Для поддержания и восстановления клеток и тканей глаза и всего организма в первую очередь в рацион питания необходимо включать витамины. Среди всех групп витаминов наиболее важны для больных глаукомой витамины А (бета-каротин), Е и С. Они обладают высокими антиоксидантными свойствами, в значительной степени предотвращая прогрессирование заболевания.

К ценным пищевым источникам витамина С относятся свекла, красный перец, все виды капусты, клубника, спаржа, шпинат, помидоры. Природные источники витамина А чрезвычайно многообразны. Больше всего его содержится в сырой моркови, картофеле, меньше всего в яблоках.

В умеренных количествах бета-каротин содержится в свекле, красном перце, абрикосах, капусте, зеленом салате, цитрусовых и бананах. Витамином Е богаты растительные масла (кукурузное, подсолнечное, арахисовое, оливковое), свежая зелень, листовые овощи в сыром виде, птица, морская рыба.

Больным глаукомой летом рекомендуется употреблять чернику, голубику и красный виноград. Кроме антиоксидантов, больной глаукомой должен принимать витамины группы В (В1, В2, В6, В12). Они контролируют окислительные реакции, регулирующие рост клеток и углеводный обмен.

Витамины группы В большом количестве содержатся в пивных дрожжах, проросших злаках, молочных продуктах, орехах, мясе и рыбе. Кроме витаминов, в состав рациона в достаточном количестве должны входить микроэлементы, которые активно влияют на все биохимические процессы в организме (в том числе в сетчатке и зрительном нерве).

Минеральные соединения попадают в организм с питьевой водой и пищей. К важным пищевым источникам микроэлементов относятся фрукты, зеленые овощи, злаковые, мясо, рыба.

Источники: medsest.ru, cochrane.org, vitasite.ru, humanitashospitals.ru, icoftalmologia.com, evroclinic.com